Cuestionario médico

    1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre o he sido diagnosticado con el COVID-19

    ...Tengo / he tenido:
    Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotórax (pulmón colapsado)

    Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ ejercicio.

    Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

    Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses o he sido diagnosticado con enfisema.

    Un diagnóstico de COVID-19

    2. Tengo más de 45 años.

    ...Tengo más de 45 años y:
    Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

    Tengo un nivel alto de colesterol.

    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12meses.

    Firma del Participante

    Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con su firma.
    Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.