Cuestionario médico CUESTIONARIO MÉDICO PARA LA PRÁCTICA DEL BUCEO Y APNEA Con la aplicación del nuevo Real Decreto 550/2020, de 2 de junio, por el que se determinan las condiciones de seguridad de las actividades de buceo, se modifica también la obligatoriedad de disponer de un certificado médico para la práctica del buceo y de la apnea. Siendo imprescindible sólo en determinados casos. Extraído directamente del BOE, ponemos a tu disposición el nuevo modelo Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo y apnea. Este cuestionario entra en vigor a partir del 1 de julio de 2020 y es una declaración responsable que deberá ser rellenado antes de la realización de cualquier actividad, ya sea un Bautizo de Buceo, Salida de Buceo o cursos de buceo de cualquier nivel. INFORME MÉDICO DEL BUCEADOR Cuestionario del participante (confidencial) El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo Recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente. Instrucciones Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. Para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee. 1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre. SíNo Tengo / He tenido: Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotórax (pulmón colapsado) SíNo Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ ejercicio. SíNo Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca. SíNo Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses o he sido diagnosticado con enfisema. SíNo 2. Tengo más de 45 años. SíNo Tengo más de 45 años y: Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. SíNo Tengo un nivel alto de colesterol. SíNo Tengo presión arterial alta. SíNo He tenido un familiar (de 1er o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). SíNo 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12meses. SíNo 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos o fosas nasales / senos paranasales SíNo TENGO / HE TENIDO: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses. SíNo Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio. SíNo Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses. SíNo Cirugía ocular en los últimos 3 meses. SíNo 5 He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior. SíNo 6 He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente. SíNo TENGO / HE TENIDO: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. SíNo Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes. SíNo Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos. SíNo Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. SíNo Epilepsia, ataques o convulsiones o tomo medicamentos para prevenirlos. SíNo 7 He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o al alcohol.. SíNo TENGO / HE TENIDO: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico. SíNo Depresión mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. SíNo He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua. SíNo Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. SíNo 8 He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. SíNo TENGO / HE TENIDO: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. SíNo Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses. SíNo Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta o diabetes gestacional en los últimos 12 meses. SíNo Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. SíNo Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. SíNo 9 He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente. SíNo TENGO: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. SíNo Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. SíNo Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. SíNo Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). SíNo Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. SíNo Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. SíNo Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). SíNo 10 Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina). SíNo Firma del Participante Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con su firma. Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada. Tu nombre y apellidos Tu correo electrónico Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Firma del participante (Sí es menor de edad se requiere la firma del Padre / Tutor del participante). Δ